Неврология

Cегодня население нашей страны уже довольно хорошо информировано о последствиях инсульта. Нарушения движений, равновесия, затрудняющие, а порой и полностью исключающие возможность ходьбы, расстройства речи и многие другие проблемы зачастую лишают человека независимости в повседневной жизни. Однако серьезно задумываться об опасности этого грозного заболевания чаще всего начинают только после того, как катастрофа уже произошла. В подавляющем большинстве случаев инсульт – это мозговое осложнение наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего артериальной гипертонии (АГ) и атеросклероза. Причем нелеченная АГ сама по себе ускоряет развитие атеросклероза и утяжеляет его течение. АГ имеется у 40% взрослого населения России, из которых половина не знает о своем недуге, а правильно лечатся не более 10-15% пациентов. Сегодня АГ рассматривается как один из основных факторов риска инсульта, активное воздействие на который может значительно улучшить прогноз жизни. Давно известно, что длительное регулярное лечение АГ вдвое снижает вероятность инсульта и инфаркта миокарда. Нормальным считается АД ниже 140/90 мм рт. ст. Еще лучше, если АД будет 110-120/70-80 мм рт. ст. Снижение АД даже на 12/5 мм рт. ст. сопровождается уменьшением риска инсульта на 38%.

К сожалению, в настоящее время распространенность АГ увеличивается, что связано как с социально-экономическими условиями жизни, так и с изменением демографической ситуации в стране. Постарение населения естественным образом способствует росту числа “гипертоников”: в когорте лиц старше 65 лет АГ выявляется у каждого второго, а в старческом возрасте (свыше 75-80 лет) – у 80-90%. Ситуация отягощается тем, что по сей день сохраняется ошибочное представление о существовании неких “возрастных нормативов АД”. Результатом отсутствия должного внимания к АГ является стабильно высокая частота развития инсульта.

Что же необходимо делать, чтобы избежать инсульта? Во-первых, нужно измерять АД. При выявлении повышенных значений (140/90 мм рт. ст. и более) надо обратиться к врачу, который определит направления индивидуального лечения. Важное значение для нормализации повышенного АД имеют немедикаментозные методы. Среди них – отказ от курения, злоупотребления алкоголем, нормализация массы тела, ограничение потребления соли.

Если этих мер оказывается недостаточно либо имеются определенные условия (сопутствующие заболевания сердца, сахарный диабет, сохраняется высокое АД), врачом назначаются специальные антигипертензивные препараты. Важно понимать, что эти лекарства нужны не для того, чтобы “снизить АД”, а чтобы предотвратить его повышение. Причем удерживать АД на нормальном уровне нужно в течение полных суток, ежедневно на протяжении всей последующей жизни.

Арсенал средств, используемых для лечения АГ, чрезвычайно широк. Причем за последние два десятилетия перечень гипотензивных средств кардинально изменился. Сегодня выделяют семь классов препаратов: диуретики, бета- и альфа-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов и агонисты имидазолиновых рецепторов. Все эти группы лекарств снижают повышенное АД посредством воздействия на различные механизмы. Однако современный подход определяет основную цель антигипертензивной терапии не только как стабильную нормализацию уровня АД, а прежде всего как предотвращение серьезных осложнений АГ: инсульта, инфаркта миокарда и связанной с ними смерти. Достичь этого удается благодаря наличию у современных препаратов особых свойств: они препятствуют развитию патологических изменений в сосудах и сердце, а в случае их наличия даже вызывают обратный пpoцесс, то есть оказывают защитное (протективное) влияние на сердечно-сосудистую систему.

При сопоставлении результатов 28 проспективных клинических исследований, включивших 179122 пациентов и посвященных первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений с помощью антигипертензивной терапии, было установлено следующее: применение препаратов различных классов (диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) вызывает сходное понижение риска инсульта и кардиальных событий. Это означает, что главенствующую роль в профилактике ишемической болезни сердца и инсульта играет собственно снижение АД. Вместе с тем ингибиторы АПФ имеют преимущество в отношении профилактики ишемической болезни сердца, а антагонисты кальция, в свою очередь, более эффективно осуществляют профилактику инсульта.
Возможных механизмов, определяющих высокую эффективность применения антагонистов кальция для профилактики инсульта, можно назвать несколько. Поскольку существует сильная связь между повышенным уровнем АД и риском развита инсульта, одним из механизмов является выраженное гипотензивное действие препаратов данного класса. Действительно, в проведенных исследованиях снижение АД в процессе лечения антагонистами кальция достигалось скорее и было более выраженным, чем при использовании препаратов других классов. Дополнительному позитивному действию в отношении профилактики инсультов способствовало появление нового поколения антагонистов кальция дигидропиридинового ряда – таких как амлодипин (Норваск), а также особых пролонгированных форм лекарств, которые имеют значительную продолжительность действия после однократного приема, обеспечивают равномерное снижение АД в течение суток и предупреждают повышение АД в ранние утренние часы. Данный аспект представляется чрезвычайно важным, так как в это время отмечается суточный пик развития сердечно-сосудистых и мозговых осложнений. Кроме того, антагонисты кальция последних поколений характеризуются значительным уменьшением выраженности побочных явлений, в частности склонности к отекам нижних конечностей.

Противоинсультная эффективность применения антагонистов кальция также может быть обусловлена и их антисклеротическим действием. Так, в исследовании ELSA применение одного из современных представителей этого класса (лацидипина) приводило к статистически значимому уменьшению (по сравнению с бета-блокатором атенололом) прогрессирования атеросклероза сонных артерий, причем антиатеросклеротическое действие антагониста кальция не было связано с гипотензивным эффектом. Помимо антигипертензивного эффекта, антагонисты кальция обладают также противоишемическим действием, что делает целесообразным их использование у больных с ишемической болезнью сердца.
Недавно завершилось еще одно крупномасштабное клиническое исследование эффективности и безопасности длительной антигипертензивной терапии у больных АГ, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (ASCOT). Проводилось сравнение терапии, основанной на применении амлодипина, и терапии, в основе которой был атенолол. Исследование было остановлено досрочно в связи с обнаружением выраженного преимущества лечения амлодипином в отношении предупреждения всех главных осложнений АГ – инсульта и инфаркта миокарда.

Антагонисты кальция отличаются благоприятным метаболическим профилем. При длительном применении они не оказывают негативного влияния на обмен липидов, углеводов, электролитов. Это особенно важно, так как антигипертензивная терапия, по сути, является бессрочной, и очень важно, чтобы она была не только эффективной, но и безопасной.

Отдельного обсуждения заслуживает безопасность антигипертензивной терапии у лиц молодого возраста. Проблема нарушений потенции в последние годы привлекает к себе значительное внимание. Среди факторов риска сексуальной дисфункции весомую роль отводят АГ и связанным с ней сосудистым осложнениям. К сожалению, ряд антигипертензивных препаратов, защищая от повышенного АД, может вызвать или несколько усугубить сексуальные нарушения. В популяции лиц, страдающих АГ, отмечается увеличение доли мужчин молодого и среднего возраста, для которых сохранность сексуального здоровья имеет немаловажное значение. Один из постулатов медицины гласит, что лечение не должно быть тяжелее самой болезни. Другими словами, лечение как минимум не должно ухудшать качество жизни. Поэтому весьма ценным оказывается такое свойство антагонистов кальция, как индифферентность в отношении сексуальной потенции. Более того, улучшая состояние сосудистой стенки, способность сосудов к расширению, эти препараты могут улучшить интимную жизнь мужчин. По результатам исследования ASCOT, доказавшего высокую эффективность и безопасность терапии, основанной на амлодипине, Британская ассоциация по АГ рекомендовала именно антагонисты кальция в качестве препаратов первого ряда для больных моложе 55 лет.

Однако не следует думать, что для лечения АГ должны использоваться только антагонисты кальция. В действительности большинство пациентов нуждается в одновременном приеме нескольких антигипертензивных препаратов. Таким образом удается добиться лучшего контроля АД при минимизации побочных эффектов. Вместе с тем, определяя оптимальную антигипертензивную лекарственную композицию для конкретного пациента, необходимо продумать и место в ней антагонистов кальция с учетом их церебропротективного действия и благоприятного общего терапевтического профиля.

Такой индивидуальный подход улучшает приверженность пациента к лечению, что очень важно, так как “вылечить” АГ невозможно, но можно эффективно лечить это заболевание и избежать такого опасного осложнения, как инсульт.

Болезнь Паркинсона относится к числу наиболее распространенных заболеваний, причем с годами ее частота заметно возрастает: так, в группе пожилых лиц старше 75 лет ее распространенность может достигать 3% и более. К сожалению, в последние годы во всем мире отмечена тенденция к “омоложению” болезни Паркинсона (нередки симптомы в 40 и даже 35 лет), что принято связывать с генетикой, изменением стиля жизни, неблагоприятной экологией.

Причины и симптомы болезни Паркинсона

В основе болезни Паркинсона – постепенная гибель нервных клеток в особой сравнительно небольшой области среднего мозга – так называемой черной субстанции, содержащей вещество дофамин. В норме дофамин обеспечивает химический контакт между отделами “двигательной” системы мозга. При его недостатке возникают специфические проблемы в двигательной сфере пациента. К ним относятся: ритмичное дрожание рук (а иногда ног и всего тела) в покое, оно уменьшается при активных движениях; общая скованность мышц; замедленность движений; неустойчивость туловища и склонность к падениям. У пациентов отмечаются своеобразная “согбенность” туловища, “шаркающая” походка, тихий немодулированный голос, скудность мимики и “маскообразное” лицо с редким миганием. Всё это придает больному характерный вид. Рано начинает ухудшаться почерк (становится мелким, неразборчивым), больной не может застегнуть пуговицы или выполнить другие тонкие операции пальцами рук. Могут быть диагностированы разные клинические формы болезни Паркинсона – например, преимущественно дрожательная (с преобладанием дрожания) или акинетико-ригидная (с преобладанием мышечной скованности и замедленности, бедности движений).

При болезни Паркинсона часто и достаточно рано развивается депрессия, на определенной стадии болезни отмечаются типичные изменения психики (замедленность мышления и умственная истощаемость, избыточная обстоятельность, ограничение интересов, фрагментация сна и извращение его суточного ритма и т.п.). Некоторые клинические проявления на поздней стадии болезни Паркинсона являются ни чем иным, как нежелательным осложнением терапии. Это:

а) так называемый феномен “включения-выключения” – резкие переходы от состояния активности к полной обездвиженности и фактической беспомощности, что сопровождается чувством паники и подавленности, сердцебиением, “вегетативной бурей”;

б) разнообразные насильственные движения, которые возникают “на высоте” действия лекарств или, напротив, в момент снижения действия очередной дозы,

в) внезапные “застывания” при ходьбе;

г) галлюцинации и иные проявления гиперчувствительности рецепторов мозга к применяемым препаратам и др.

Все указанные проявления свидетельствуют о глубокой перестройке химических процессов в мозге на фоне болезни. Их адекватная коррекция или, во всяком случае, сведение к минимуму являются важнейшей задачей лечащего врача. Необходимо проводить тщательный подбор наиболее рациональной комбинации тех или иных противопаркинсонических препаратов.

Лечение болезни Паркинсона

Основной принцип медикаментозного лечения болезни Паркинсона заключается в восстановлении нарушенного баланса между дофаминовой и другими нейрохимическими системами мозга -ацетилхолиновой, глутаматной и пр. Пациентам назначается особое соединение – леводопа (в составе, к примеру, Мадопара), являющееся предшественником дофамина и восстанавливающее его концентрацию в мозге. Интересно, что в некоторых особых случаях могут использоваться пролонгированные или, напротив, быстродействующие формы леводопы (Мадопар ГСС, Мадопар диспергируемый и др.), что существенно расширяет терапевтические возможности неврологов.

Одновременно с леводопой в случае необходимости могут применяться и другие средства. Важной частью лечения является прямое воздействие на дофаминовые рецепторы, а также воздействие на ферменты дофаминового обмена. В случае каких-либо осложнений терапии применяются препараты-корректоры, а базовая терапевтическая схема может быть пересмотрена.

С течением времени дозы препаратов и их сочетание закономерно изменяются, и этого ни в коем случае не следует пугаться. Выбор конкретных лекарств различен для пациентов молодого и пожилого возраста, и опытный врач-невролог всегда учитывает это в своей деятельности. Но главные принципы противопаркинсонического лечения универсальны и незыблемы – непрерывность и комплексность лечения, индивидуальный подбор препаратов, постоянный контакт пациента с врачом для возможности своевременной коррекции терапии.

В некоторых случаях при неэфективности лекарственного воздействия и серьезных инвалидизирующих осложнениях возможны хирургические методы лечения паркинсонизма. В основе этих методов – воздействие на глубинные отделы головного мозга, отвечающие за регуляцию движений и мышечный тонус. Это воздействие осуществляется, например, посредством, замораживания точек-”мишеней” жидким азотом или высокочастотной электростимуляции с помощью специальных вживленных электродов. В результате частично восстанавливается баланс между возбуждением и торможением двигательной системы мозга. Однако хирургическое лечение не является панацеей при этой болезни, оно имеет свои весьма строгие показания и не предотвращает дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Немедикаментозная поддержка

Не надо думать, что болезнь Паркинсона – это “приговор”.
Тщательное следование рекомендациям в отношении терапии и образа жизни позволяет многие годы сохранять социальную активность, поддерживать достойный уровень жизни. Важно благожелательное отношение родственников, поскольку от них во многом зависит настрой и необходимое душевное состояние пациента. Надо помнить, что некоторые “раздражающие” черты в характере больного (определенная назойливость, избыточная педантичность, забывчивость и т.п.) на самом деле – проявление болезни. От родных требуется терпимость и каждодневная помощь в разрешении психологических и физических проблем пациента. Надо стараться поддерживать в нем веру в успех лечения, уметь вместе с ним замечать любые положительные изменения в состоянии.

Особенности диеты и приема пищи

• Принимать пищу желательно часто и малыми порциями.
• Хорошая работа кишечника – важнейшее условие адекватного действия принимаемых противопаркинсонических лекарств. В пище должна присутствовать клетчатка, чернослив, слабительный чай
• Рекомендуется ограничить потребление белков, поскольку некоторые аминокислоты затрудняют всасывание леводопы (т.е. в случае приема леводопы предпочтение должно отдаваться жирам и углеводам)
• Апельсиновый сок может подавлять активность фермента, образующего дофамин из леводопы, поэтому этот сок противопоказан при приеме леводопы
  Работа, физическая активность
• Желательно максимально долго заниматься активной профессиональной деятельностью, что эффективно предотвращает либо замедляет развитие депрессии и связанных с ней проблем
• При невозможности сохранения прежней работы – продолжение профессиональной деятельности в облегченных условиях
• Такая же разумная активность (как физическая, так и интеллектуальная) может быть рекомендована и для пенсионеров – прогулки на свежем воздухе, уборка квартиры, разгадывание кроссвордов, ведение дневника, прием гостей и т.п.

Следует помнить, что чрезмерные физические нагрузки (будь то занятия ЛФК “до изнеможения”, либо изнуряющий труд на дачном участке) категорически противопоказаны и могут привести лишь к ухудшению состояния из-за падений, травм, обезвоживания, резкого снижения артериального давления и т.п.

Рекомендуемые одежда и обувь

• Главное соображение – удобство. В одежде должен преобладать свободный спортивный покрой
• Желательно избегать излишнего количества неудобных застежек сложной конфигурации: пуговиц, тесемок и т.п.
• Обувь должна быть просторной, на жесткой подошве (без каблуков), с высоким “задником”, фиксирующим пяточно-икроножный сегмент

Организация быта

• Постарайтесь избежать факторов, могущих спровоцировать падения, – уберите неустойчивые предметы мебели, избавьтесь от загромождающих вещей, прикрепите к полу ковры. При перемещении по квартире выбирайте “прямой” маршрут (без резких поворотов и “огибаний” предметов)
• Нужно, чтобы необходимые пациенту предметы были под рукой – стаканчик с лекарством на тумбочке, табурет около кровати, туалетные принадлежности в ванной или необходимые книги (документы, письменные приборы и т.п.) на столе, ближайшей полке, стеллаже
• В ванной и туалетной комнате необходимо иметь приспособления, облегчающие необходимые процедуры, – опорные скобы, резиновый нескользкий коврик, решетка для сидения в ванной и т.п.
• Очень полезны специальные скобы или перекладины около спального места – над кроватью или чуть сбоку от нее. Они помогают совершать повороты ночью при возникновении неприятных ощущений в мышцах
• Не забывайте проветривать комнату перед сном – гипоксия мозга (недостаток кислорода) серьезно влияет на качество сна и, соответственно, физическое состояние пациента в течение суток.

Лечебная физкультура и некоторые специальные двигательные приемы

• Комплекс ЛФК при болезни Паркинсона направлен на коррекцию характерных нарушений позы (“согбенная” осанка), преодоление боли и скованности в мышцах, поддержание двигательной активности
• Необходим четкий “ритм” выполняемых упражнений (ритмичная музыка, счет в уме или вслух, метроном)
• Благоприятны дыхательные упражнения
• Для улучшения ходьбы и преодоления “застываний” полезны “внутренние команды”, правильно подобранный ритм ходьбы и четкое переступание ногами через реальные (неровности на тротуаре) или “мысленные” препятствия
• Старайтесь не делать резких движений, особенно резких поворотов в ответ на внезапные воздействия (поворачиваться лучше медленно и всем корпусом, заранее предусмотрев ближайшую стенку или забор в качестве возможной опоры)
• Вставать с постели следует постепенно: сначала свесить ноги и лишь затем принять вертикальное положение с какой-либо опорой – это позволит избежать головокружения и общей слабости вследствие возможного падения артериального давления

Болезнь Паркинсона, несомненно, не только медицинская, но и социальная проблема. Неслучайно ряд препаратов для ее лечения внесен в перечень жизненно важных лекарственных средств. Можно надеяться, что дальнейшее развитие фармакологии и комплекса нейронаук позволит еще эффективнее контролировать клинические проявления этого недуга и со временем даже воздействовать на саму причину болезни.